FDR1 – Responsabilité Civile (RC)

FDR1 – Responsabilité Civile (RC)

Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’assurance de Responsabilité civile

Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance Responsabilité Civile. L'assurance de Responsabilité Civile est un contrat qui garantit les conséquences pécuniaires encourues par l'assuré lorsque celui-ci cause un dommage matériel ou corporel à un tiers, que ce soit par sa négligence, sa faute ou une erreur dont il est responsable. L’assureur de responsabilité civile indemnise, au titre des garanties souscrites, la victime d’un préjudice dont son client est responsable.

Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d’assurance.
Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima en complément de vos premières données :

  • Extrait K-BIS, K, fiche d’immatriculation INSEE
  • Statuts de la structure (objet social)
  • Compte de résultat ou budget de fonctionnement du dernier exercice ou votre prévisionnel
  • Une plaquette de présentation de vos activités

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Vous pourrez compléter ce formulaire en envoyant les documents nécessaires par courrier postal à l'adresse ci-dessous :

AUDIENS COURTAGE IARD
Groupe AUDIENS
74 rue Jean Bleuzen
92170 Vanves

IDENTITE DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR

Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces
(Si vous le connaissez)

ACTIVITES

CHIFFRE D'AFFAIRES OU PREVISIONNEL

EFFECTIF

GARANTIES SOUHAITEES

NATURE DE L’EVENEMENT OU DU TOURNAGE A ASSURER

TERRITORIALITE

ANTECEDENTS SINISTRES

Si vous disposez des statistiques de la compagnie d’assurance, merci de les joindre à votre demande.

ASSUREUR ACTUEL

NOTE : pour obtenir une étude comparative, nous vous invitons à nous joindre vos conditions particulières actuelles.
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VALIDATION DU FORMULAIRE

Le proposant :

● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ;


● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ;


● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance.


INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

MANDAT D’ETUDE

Messieurs les assureurs,
Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE porteur du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés.
Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise d’AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE, nous conviennent.

Envoi
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