FDR2 – RC du Dirigeant (RC Mandataire Social)

FDR2 – RC du Dirigeant (RC Mandataire Social)

Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’assurance de Responsabilité civile des dirigeants

Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance Responsabilité Civile des dirigeants sociaux. Les textes attachent la responsabilité des dirigeants sociaux à trois principaux types d’agissements :

  • l’inobservation des dispositions législatives ou réglementaires
  • la violation des statuts
  • une faute commise dans la gestion

Toute personne physique, salariée ou non, investie dans ses fonctions au regard de la loi et des statuts. Les administrateurs, gérants, présidents, vice-présidents, trésoriers… sont concernés quelle que soit la taille de l’entreprise ou de l'association.
Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d’assurance.

Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima en complément de vos premières données :

  • Extrait K-BIS, K, fiche d’immatriculation INSEE
  • Copie des statuts de la structure
  • Les comptes annuels de la société proposante et ceux de ses filiales, des deux dernières années (ou les comptes consolidés s’il y a lieu) certifiés par les commissaires aux comptes
  • L’organigramme des sociétés du groupe à jour
  • Les deux derniers rapports de gestion de la société proposante, ou le cas échéant les deux derniers rapports de gestion du groupe

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Taille de téléchargement maximum : 8Mo
Vous pourrez compléter ce formulaire en envoyant les documents nécessaires par courrier postal à l'adresse ci-dessous :

AUDIENS COURTAGE IARD
Groupe AUDIENS
74 rue Jean Bleuzen
92170 Vanves

IDENTITE DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR

Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces
(Si vous le connaissez)

CAPITAL SOCIAL : Répartition du capital social du Proposant

Groupe de champs

NB : si vous nous avez transmis la copie de vos statuts à jour, passez au chapitre FILIALE.
Un actionnaire / associé par ligne. Utilisez le bouton AJOUTER pour créer une nouvelle ligne.
(en chiffres)

FILIALES

Liste complète des filiales françaises et étrangères et de toute participation détenue directement ou indirectement, par l’intermédiaire d’une ou plusieurs filiales.

Groupe de champs


OPERATIONS OU EVENEMENTS MARQUANTS

L’une des opérations suivantes concernant soit le proposant soit l’une de ses filiales a-t-elle été réalisée au cours des 18 derniers mois, ou des projets sont-ils en cours visant à la réalisation de l’une d’elle au moins ?

ANTECEDENTS

VALIDATION DU FORMULAIRE

Le proposant :

● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ;


● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ;


● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance.


INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

MANDAT D’ETUDE

Messieurs les assureurs,
Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE porteur du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés.
Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise d’AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE, nous conviennent.

Envoi
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