FDR6 – Multi-Risques Locaux / Lieux / ERP

FDR6 – Multi-Risques Locaux / Lieux / ERP

Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’assurance MULTI-RISQUES PROFESSIONNELS

Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance MULTI-RISQUES ou TOUS RISQUES SAUF qui est une combinaison de garanties offrant une couverture complète tant pour les biens IMMOBILIERS , vos RISQUES LOCATIFS éventuels, que ceux relatifs au MOBILIER (CONTENU) et les AGENCEMENTS TECHNIQUES sans oublier les Conséquences financières ou les PERTES D’EXPLOITATION après sinistre et les FRAIS / PERTES de l'entreprise en cas d’arrêt d’activité.

Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima en complément de vos premières données :

  • Copie du bail ou de la convention d'occupation
  • Pour les ERP : copie du dernier PV de la commission de sécurité
  • Si possible : un jeu de plans descriptifs des locaux à assurer (ou lien web / photos)
  • Copie des certificats de contrôle technique de vos installations pour valider le respect des règles de sécurité et de Conformité (les documents « Q » dont vous bénéficiez : Q4 Extinteurs ; Q5 RIA ; Q18 Electricité vérifiée ; Q19 Thermographie et tout autre certificat de maintenance (Rideau de fer / PC Sécurité / Alarme / Détection Incendie)
  • Copie de votre K-bis ou de votre fiche d’immatriculation INSEE

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Taille de téléchargement maximum : 8Mo
Vous pourrez compléter ce formulaire en envoyant les documents nécessaires par courrier postal à l'adresse ci-dessous :

AUDIENS COURTAGE IARD
Groupe AUDIENS
74 rue Jean Bleuzen
92170 Vanves

IDENTITE DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR

Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces
(Si vous le connaissez)

 
Si nos Questions vous paraissent trop complexes ou inadaptées à votre situation, convenons d’un RDV ou d’un ENTRETIEN pour prévoir une ANALYSE DE RISQUE.
NOUS POURRONS ETABLIR LE DIALOGUE NECESSAIRE A LA JUSTE COMPREHENSION DE VOS BESOINS
 

DANS VOS LOCAUX VOUS AGISSEZ EN QUALITE DE...

SITUATION DU/DES RISQUES (Si plusieurs sites, rendez-vous à convenir)

Ville
Code postal

Votre risque est-il situé :

DONNEES SUR LE(S) RISQUE(S)

Merci d'utiliser le champ de chargement des pièces jointes en haut du formulaire.

PROTECTION CONTRE L’INCENDIE

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PROTECTION DES RISQUES « ELECTRICITÉ »

PROTECTION DU RISQUE VOL

CAPITAUX A ASSURER

Nous allons vous proposer une mise en relation avec nos Experts agréés pour établir un DEVIS
(L’intérêt d’une Expertise Préalable / valeurs assurées certifiée et tarif –10 à –20% automatique).

RECAPITULATIF DES CAPITAUX A ASSURER en fonction de votre Qualité d’occupant


Montant en euros des capitaux à assurer, en valeur de reconstitution à neuf
Montant en euros des capitaux à assurer, en valeur de reconstruction à neuf
Montant en euros des capitaux à assurer, en valeur de reconstruction à neuf
Montant en euros des capitaux à assurer, en valeur de réapprovisionnement à neuf
Montant en euros des capitaux à assurer, suivant vos Frais généraux Permanents (Frais fixes) et Bénéfices en fonction de la période d’indemnisation choisis. Analyse de votre bilan à prévoir.
Ce montant est exprimé en euros (€)

VOTRE SITUATION ACTUELLE EN MATIÈRE D’ASSURANCE

NOTE : pour obtenir une étude comparative, nous vous invitons à nous joindre vos conditions particulières actuelles :
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Vous pourrez compléter ce formulaire en envoyant les documents nécessaires par courrier postal à l'adresse ci-dessous :

AUDIENS COURTAGE IARD
Groupe AUDIENS
74 rue Jean Bleuzen
92170 Vanves

ANTECEDENTS SINISTRES

Merci de renseigner une ligne par sinistre survenu :

Section

NOTE : Vous êtes en droit d’obtenir un RELEVE DE VOS ANTECEDENTS (RAPPORT PRIMES / SINISTRES) auprès de votre Assureur actuel. Si vous avez ce DOCUMENT : merci de nous le transmettre dès que possible.

Avant de valider ce formulaire, merci de justifier que le(s) risque(s) à assurer :


VALIDATION DU FORMULAIRE

Le proposant :

● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ;


● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ;


● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance.


INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

MANDAT D’ETUDE

Messieurs les assureurs,
Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE porteur du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés.
Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise d’AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE, nous conviennent.

Envoi
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