FDR8 – Perte d’image

FDR8 – Perte d’image

Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’assurance Perte d’image

Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance Perte d’image.
Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d’assurance.

L’assurance perte d’image vise à indemniser les participants et /ou spectateurs en cas d'accident pendant le déroulement de votre événement. Cette garantie est complémentaire à la RC et indemnise forfaitairement les victimes (effondrement de tribune, attentat, etc...).

Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima :

  • votre Kbis
  • ou votre Fiche INSEE
Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier
Taille de téléchargement maximum : 8Mo
Vous pourrez compléter ce formulaire en envoyant les documents nécessaires par courrier postal à l'adresse ci-dessous :

AUDIENS COURTAGE IARD
Groupe AUDIENS
74 rue Jean Bleuzen
92170 Vanves

IDENTITE DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR

Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces
(Si vous le connaissez)

L'EVENEMENT

Section

GARANTIES

NATURE DE VOTRE INTERVENTION

VALIDATION DU FORMULAIRE

Le proposant :

● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ;


● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ;


● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance.


INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

MANDAT D’ETUDE

Messieurs les assureurs,
Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE porteur du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés.
Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise d’AUDIENS COURTAGE/ ASSURANCE ET SPECTACLE, nous conviennent.

Envoi
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